Atención

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Configuraciones de la CRRT

Resumen sobre la CRRT
Controla el estado hídrico del paciente mediante una eliminación suave de los líquidos
Depura la sangre del paciente con una solución elecrolítica
Elimina las toxinas urémicas
Corrige las anomalías electrolíticas y acidobásicas
Requiere un circuito sanguíneo extracorpóreo (“acceso venovenoso”)
Normalmente es una terapia continua, pero es posible que deba interrumpirse inevitablemente, por ejemplo, para cambiar la bolsa y el filtro, por una intervención quirúrgica, tomografías computarizadas, etc.

Ventajosas variantes de la CRRT: CVVHD y CVVHDF posdilucional
La CVVHD y la CVVHDF posdilucional permiten un uso eficiente de los líquidos para CRRT. Toda predilución diluiría las toxinas urémicas y reduciría la eficacia del uso de líquidos para CRRT
La hemoconcentración mínima o limitada con CVVHD y CVVHD posdilucional ayuda a mejorar la potencia del filtro. La CVVH posdilucional pura requeriría altos caudales sanguíneos para limitar la hemoconcentración, algo que, en la práctica, puede ser difícil de lograr

multiFiltrate Ci-Ca^® EMiC^®2

Cuando se combinan Ci-Ca^®y EMiC^®2, el paciente se beneficia de un protocolo de CVVHD con Ci-Ca establecido, como así también de una mayor depuración de las moléculas medianas.

Para obtener más información, consulte las secciones sobre CRRT y filtros para plasmaféresis

Hemodiálisis venovenosa continua (CVVHD)

La CVVHD es una terapia basada en la difusión. La sangre se bombea a través del compartimiento de la sangre del filtro y el dializado fluye a contracorriente. El flujo a contracorriente optimiza el gradiente de difusión y, por lo tanto, las depuraciones resultantes. En la práctica con CVVHD, el flujo de dializado es claramente menor que el caudal sanguíneo, lo cual genera depuraciones estrechamente relacionadas con el flujo de dializado.

Hemofiltración venovenosa continua (CVVH)

La CVVH es una terapia basada en la convección. La sangre se bombea a través del compartimiento de la sangre del filtro y se produce un importante flujo de filtrado por acción de la bomba de filtrado. Este flujo de filtrado se debe compensar mediante la infusión de un líquido de reposición al caudal sanguíneo antes o después del filtro. De este modo, se pueden generar grandes flujos de filtrado, lo cual mejora la eliminación del soluto.

Hemofiltración venovenosa continua posdilucional (CVVH posdilucional)
Hemofiltración venovenosa continua predilucional (CVVH predilucional)
Hemofiltración venovenosa continua pre-posdilucional (CVVH pre-posdilucional)

Hemodiafiltración venovenosa continua (CVVHDF)

La CVVHDF combina el uso de terapias de difusión y convección. La sangre se bombea a través del compartimiento de la sangre del filtro y el dializado fluye a contracorriente. El flujo a contracorriente optimiza el gradiente de difusión y, por lo tanto, las depuraciones difusivas resultantes. Además, se agrega un líquido de reposición al caudal sanguíneo, ya sea antes o después del filtro. En paralelo, se realiza la filtración del agua de plasma a través de la membrana, lo que tiene como resultado una depuración convectiva.

Hemodiafiltración venovenosa continua predilucional (CVVHDF predilucional)

Hemodiafiltración venovenosa continua posdilucional (CVVHDF posdilucional)

CRRT vs. iHD

La terapia de depuración extrarrenal (renal replacement therapy, RRT) para el tratamiento de la lesión renal aguda (AKI) se realiza principalmente mediante la purificación extracorpórea de la sangre. Entre los métodos de purificación extracorpórea de la sangre, se utilizan principalmente la CRRT y la hemodiálisis intermitente (intermittent hemodialysis, iHD) para tratar la AKI. La diálisis intermitente supone la aplicación de la RRT como se aplica en pacientes en diálisis crónica con una duración del tratamiento de, por ej., 4 horas.

SLEDD

Además de la CRRT y la iHD, en algunos centros también se utilizan terapias híbridas. Estas terapias híbridas tienen las siguientes características:

Mayor duración de la terapia (por ej. de 8 a 12 horas por sesión), lo que permite un caudal sanguíneo y flujo de dializado más bajos
Aplicación diaria (o casi diaria)

Una terapia híbrida es la diálisis diaria lenta y prolongada de baja eficiencia (Slow Low Efficiency Daily Dialysis, SLEDD), que se usa para describir tratamientos de diálisis lentos (caudal sanguíneo y flujo de dializado relativamente bajos) y prolongados (la duración claramente supera las típicas 4 o 5 horas de la iHD) que se aplican a diario.

Desde el punto de vista de la eficacia y la tolerabilidad del paciente, estas formas de terapia se pueden considerar un punto medio entre la CRRT y la iHD.

Ventajas de la CRRT y la iHD

La CRRT es más estable y suave
La terapia de iHD es más rápida, por lo que produce cambios más rápidos en el paciente
Se ha demostrado una mejor recuperación renal con la CRRT, incluida una mayor probabilidad de evitar la dependencia de la diálisis crónica después de una AKI. Con respecto a la mortalidad, aún no se ha podido demostrar ninguna diferencia

Ventajas de la CRRT	Ventajas de la iHD
Posibilidad de eliminación lenta de líquidos Mejor estabilidad hemodinámica Sin necesidad de restricción de infusiones/nutrición parenteral Fluctuaciones osmóticas/metabólicas más lentas y suaves Menor riesgo de edema cerebral Posibilidad de recibir una dosis más alta del tratamiento debido a la depuración continua Mejor recuperación de la función renal	Desintoxicación más rápida, por ej., corrección más rápida de la hiperpotasemia Inmovilización del paciente solo durante pocas horas Duración limitada de la anticoPosibilidad de realizar tratamiento sin un anticoagulante anticoagulante

Múltiples estudios de gran envergadura realizados en diferentes continentes han demostrado una mejor recuperación renal con el uso de la CRRT.^1,2,3

Resumiendo los resultados de estos estudios y de muchos otros, Schneider et al. concluyó en un metaanálisis que, en los pacientes que comenzaron el tratamiento de la AKI con modalidad la intermitente de RRT, “el riesgo de continuar dependiendo de la diálisis fue 1.7 veces mayor que en aquellos que inicialmente recibieron la CRRT”.⁴

Más recientemente, Wald et al. publicó los resultados del estudio de mayor envergadura hasta el momento comparando los resultados después del uso de la CRRT y la iHD.⁵ Este estudio muestra claramente que comenzar el tratamiento de la AKI con CRRT está asociado con una recuperación significativamente mayor de la función renal y con una menor incidencia de la dependencia de la diálisis crónica.

Dado que los costos de la diálisis crónica que se necesita posteriormente producen un enorme impacto económico, Bellomo y Schneider concluyen lo siguiente en una editorial que acompaña: “El argumento económico para usar IHD convencional [iHD en lugar de CRRT] se cae cuando en el estudio realizado por Wald et al se revela el costo real de la IHD”.⁶

Además de las evaluaciones puramente económicas, evitar la diálisis crónica después de un episodio de AKI es un importante objetivo médico y ético dada la alta carga que implica para el paciente la diálisis crónica, lo cual favorece aún más la elección de la CRRT como modalidad de tratamiento inicial en una AKI.

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¹ Bell M et al., Intensive Care Medicine (2007); 33: 773-780
² Uchino et al, The International journal of Artificial Organs (2007); 30: 281-292
³ Lin YF et al, The American Journal of Surgery (2009); 198: 325-332
⁴ Schneider AG et al., Intensive Care Medicine (2013); 39: 987-997
⁵ Wald R et al., Critical Care Medicine (2014); 42: 868-876
⁶ Bellomo R & Schneider AG, Critical Care Medicine (2014); 42: 990-991

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